Las revisiones sistemáticas
corresponden a una estrategia que se considera fundamental para la Medicina
Basada en la Evidencia, pues –al menos en la teoría- permiten tener acceso de
manera organizada y metódica a una cantidad de información importante, obtenida
a partir de estudios individuales “bien” elaborados (lo que permitiría inferir
su calidad) y relevantes sobre un determinado tema para dar respuesta a las
preguntas de investigación sobre este, con base en la síntesis de un efecto
estimado -estadísticamente plausible-.
Sin embargo, cuanto más tiende
una respuesta hacia lo absoluto, más puede alejarse de la realidad. Las revisiones
sistemáticas, y en especial los metaanálisis –con el valor agregado del número
y la estadística sobre las primeras- constituyen, en no pocas ocasiones, un
elemento dogmático dentro de la construcción de un nuevo paradigma de
infalibilidad, de respuestas “definitivas”. Cabe anotar que no es éste
justamente el espíritu de esta metodología -aunque muy fiable, una más-, pero
su enseñanza masiva y la defensa a ultranza de sus principios por parte de
muchos que la han acogido de manera doctrinal, podrían alejarnos de la duda
sana y del cuestionamiento que permite la falsabilidad (contrastar una teoría intentando
refutarla mediante un contraejemplo, http://es.wikipedia.org/wiki/Falsacionismo)
de esta herramienta dentro de la epistemología del método científico.
Durante las últimas dos décadas,
de forma paralela a la masificación de la MBE y de las revisiones sistemáticas,
incluyendo los metaanálisis, como su baluarte, se han hecho aproximaciones
críticas que deben ser cuando menos conocidas, si no objeto de reflexión, de
los educandos dentro del campo de la epidemiología. En este sentido, me permito
recomendar los dos escritos que referencio a continuación, pues ilustran las
dos posiciones encontradas de quienes han optado por los extremos respecto de
este paradigma.
De acuerdo con Feinstein,
profesor de estadística y epidemiología de Yale, en su muy aplaudido, tanto
como cuestionado ensayo “Meta-analysis: Statistical Alchemy for The 21st
Century”, las revisiones sistemáticas, especialmente los metaanálisis, tienen
el “encanto” particular, de dar “significancia”, y por ende validez externa, a
estudios que previamente no habían resultado concluyentes o válidos, en
relación con el tamaño insuficiente de las muestras. De igual manera, un valor
agregado resulta la posibilidad de resolver hipótesis inconclusas, o incluso
formular algunas que no hubiesen sido evaluadas previamente. Sin embargo, tales
ventajas podrían terminar siendo en realidad aspectos negativos, en los mismos
términos, al permitir evadir los requisitos de precisión y reproducibilidad que
la metodología rigurosa –o no- de los grupos más pequeños en los estudios originales.
Por esta razón, Feinstein consideró que los metaanálisis pueden plantearse como
un ejercicio de “alquimia”, al permitir sacar, de nada, algo.
Uno de los cuestionamientos
principales tiene que ver con la metodología, que por su enfoque riguroso
respecto de los criterios para evitar los sesgos de las publicaciones
originales, puede terminar dando a la revisión una orientación a la disponibilidad
más que a la calidad de la información per
se. Igualmente, se ha planteado la posibilidad de que el procedimiento de
selección valore los estudios según su calidad, pero la disparidad de las
poblaciones estudiadas y la minucia estadística que las hace diferentes, no sea
tenida en cuenta a la hora de establecer comparaciones. De ese análisis se
adoptó del lenguaje popular una expresión que ha dado mucho de qué hablar en el
contexto de la MBE: “revolver peras con manzanas”…
Este aspecto del problema, ha
llevado a plantear que el rol de las revisiones sistemáticas y los metaanálisis,
como herramientas básicas de la MBE debe ser repensado en favor del ejercicio
clínico particular frente a la diversidad de poblaciones. El promedio de
promedios –como plantean los detractores de esta metodología que es el resumen
de su formulación en términos estadísticos- puede ser útil a gran escala, como
fuente de información para las farmacéuticas o para la formulación de políticas
de salud pública, pero puede quedarse corto a la hora de responder preguntas
clínicas en escenarios reales, tal cual se supone el ejercicio de la MBE en la
práctica médica individual. Igualmente, salvo que se trate de revisiones
sistemáticas o metaanálisis orientados puntualmente a aspectos como los
síntomas o la calidad de vida, generalmente este tipo de aspectos suelen ser
descartados de los resultados de los estudios pequeños a la hora de ser
integrados, frente a aquellos más llamativos, como la sobrevida.
Sin desconocer las virtudes de
las revisiones sistemáticas y los metaanálisis para la MBE, considero que
resulta, no solo necesario sino valioso, reflexionar sobre algunos aspectos que
han planteado sus detractores, bien para admitir una crítica sana, como para profundizar en los aspectos
metodológicos que permitan sortear tales obstáculos:
1. Es posible que las
clasificaciones en las que se han categorizado los pacientes para el
metaanálisis, por ejemplo por la localización anatómica de un tumor, puedan
resultar demasiado gruesas para mis pacientes?
2. El análisis de los aspectos
relevantes del estudio es multivariado, de forma que se alimente a partir de
este una validación multifactorial de los resultados?
3. La variedad de validaciones
estadísticas y de exposiciones de los resultados, permite que la información resulte útil y aplicable a la hora de aterrizar
estos en mis pacientes? Quién quiere 1,5 años más de sobrevida con un
melanoma maligno metastásico y
sintomático (como ofrecen los metaanálisis con nilotinib)? Quién quiere ser “uno”
de los 100 pacientes a tratar para un NNT?
4. Subestimar las diferencias
estadísticas entre las poblaciones de los estudios utilizados para un
metaanálisis puede producir una falsa ilusión para una mayoría, podría la
generalización no resultar satisfactoria cuando las muestras son heterogéneas?
5. Tendrá una implicación
negativa en el “apetito” de los investigadores, tener respuestas “definitivas”
a expensas de metananálisis sobre temas controversiales?
6. Estaremos revolviendo estudios
“buenos” con estudios “malos” solo porque los números lo hacen posible? Cómo
podemos evitarlo si la orientación de “calidad” se define en términos de lo
metodológico?
7. Es posible que esta avalancha
de “evidencia” genere un sesgo a la hora de socializar precozmente la información
que paulatinamente va poniéndose al servicio de la ciencia?
8. Somos conscientes de que la
combinación de estudios no es mejor que un ensayo clínico igual de grande?
Considero que aprender sobre MBE
a la luz de estos, y muchos otros interrogantes que pudieran plantearse, genera
un valor agregado para los futuros investigadores y epidemiólogos.
REFERENCIAS
Feinstein
A. META-ANALYSIS: STATISTICAL ALCHEMY FOR THE 21ST CENTURY. J Clin
Epidemiol. UK, 1995 Jan; 48(1):71-9.
Moayyedi P.
Meta-analysis: Can we mix apples and oranges? Am J Gastroenterol. Boston, 2004
Dec; 99(12):2297-301.
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